پورتال سازمانی

پرتال سازمانی

پورتال هوشمند

پرسشنامه بیماران دیابتی
  تاریخ ثبت فرم  1399/07/01
  تاریخ تولد :  
  جنسیت :  
  کد ملی :  
  استان :  
  طول مدت ابتلاء به دیابت (سال):  
  طول مدت تزریق انسولین:  
  وسیله تزریق انسولین:  
  تعداد دفعات تزریق انسولین در روز:  
  فرد تزریق کننده:  
  تعداد افراد ساكن در منزل:  
  ایا کودک بیمه درمانی دارد؟   
  ایا کودک بیمه  تکمیلی دارد؟   
  نوع تملک منزل  
  تحصيلات پدر  
  تحصيلات مادر  
  شغل پدر  
  شغل مادر  
  خانواده خودروي شخصي در اختيار دارد؟  
  خانواده رایانه (کامپیوتر) شخصي در اختيار دارد که فرزند بتوانند از آن استفاده کنند؟  
  نوع مدرسه دانش آموز مورد بررسی  
  میانگین مجموع درآمد خانواده؟  
  این پرسشنامه جهت سنجش میزان تبعیت شما یا فرزند شما از رژیم انسولین می باشد خواهشمندم به سوالات زیر بادقت جواب دهید.
  آیا تا کنون مواردی بوده است که فراموش کرده باشید انسولین تان رامصرف کنید؟  
  آیا درطی دوهفته اخیرروزی وجودداشته که شما انسولین تان رابه هردلیلی غیر ازفراموشی، مصرف نکرده باشید ؟  
  آیا تاکنون مواردی بوده  که  به علت بدتر شدن حالتان بعد از مصرف انسولین ،بدون اجازه پزشک تان،  مقدار انسولین تان راکم یا کلا دارو را مصرف نکرده باشید؟  
  آیا تا کنون مواردی بوده که زمانی که به مسافرت رفته اید یا خانه راترک کرده اید انسولین تان را همراه نبرده باشید؟  
  آیا شما دیروز انسولین تان را مصرف کردید؟  
  آیا شما وقتی احساس می کنید که علایم بیماری تان برطرف شده است، انسولین تان را قطع می کنید؟  
  آیا تاکنون شمااحساس کرده اید که از ادامه درمان بیماریتان ناتوان هستید؟  
  هرچندوقت به خاطر می آورید که به طور مرتب انسولین تان را مصرف کرده اید؟  
  این پرسشنامه به موانع عدم تبعیت از تزریق انسولین در فرزند شما می پردازد خواهشمندم  موانع عدم تزریق انسولین در فرزندتان را با دقیت پر نمایید
  فراموش کردن تهیه انسولین  
  فراموش کردن پر کردن مجدد  
  عدم دسترسی به پزشک جهت تمدید داروها  
  تجربه عوارض ناخوشایند دارویی  
  هزینه ها  
  دور بودن از خانه  
  بیماری های عفونی  
  ناراضی بودن از نتایج درمان  
  نگرش منفی دوستان و خانواده  
  دردناک بودن تزریق انسولین  
  عدم توانایی برای تزریق توسط والدین  
  عدم توانایی برای تزریق توسط خود بیمار  
  نگرانی از ایجاد عارضه ناشی از درمان با انسولین  
  خسته شدن از تزریق طولانی انسولین  
  خجالت کشیدن از تزریق انسولین  
  کمبود انسولین  
  عدم دسترسی به انسولینی که در داروخانه ها توزیع می شود.  
  مصرف داروهای متعدد  
  تداخل با فعالیت های روزمره  
  تداخل با فعالیت بدنی  
  تداخل با وعده های غذایی  
  ترس از افت قند خون  
  فراموشی  
  عدم آموزش کافی درباره تزریق  
  افزایش وزن  
  واکنش در محل تزریق  
  نشان دادن مخالفت خود با رفتار خانواده  
  وجود نگرش عدم تاثیر انسولین در درمان بیماری  
  در زیر لیستی از عبارات را مشاهده میکنید که ممکن است مشکلات شما باشد لطفا به ما بگویید در ماه گذشته به چه میزان با هر یک از یک از مشکلات زیر مواجهه بوده اید (پرسشنامه زیر را تنها کودکان با سن بالاتر از 7 سال پر نمایند)
  راه رفتن بیش از یک ساختمان برای من سخت است.  
  دویدن برایم سخت است..  
  فعالیتها و تمرینات ورزشی برای من سخت است.  
  بلند کرن اشیا سنگین من سخت است.  
  حمام کردن یا دوش گرفتن به تنهایی من سخت است.  
  انجام کارهای روزانه ی خانه من سخت است.  
  درد دارم.  
  انژری کم دارم.  
  احساس ترس یا وحشت دارم.  
  احساس نارحتی یا غم دارم.  
  عصبانی هستم.  
  مشکلات خوابی دارم.  
  نگران هستم برای من چه اتفاقی می افتد.  
  در برقراری ارتباط با دیگر  بچه ها مشکل دارم.  
  بچه ها دیگر نمی خواهند دوست من با شند.  
  بچه های  دیگر مرا مسخره می کنند.  
  من نمی توانم کارهایی که دیگر بچه های همسن من انجام می دهند بکنم.  
  وقتی با بچه ها ی دیگر بازی می کنم ادامه بازی برای من مشکل است.  
  توجه به کلاس سخت است.  
  چیزها را فرهموش می کنم.  
  با ادامه کار تکالیف مدرسه مشکل دارم.  
  مدرسه نمی روم چون احساس خوبی ندارم.  
  برای رفتن به دکتر یا بیمارستان مدرسه را از دست  میدهم..  
  ویژگی­های تن سنجی کودک
  وزن (کیلوگرم):  
  قد (سانتی متر):   
  دور شکم(سانتیمتر):  
   دور مچ(سانتیمتر):  
  دور لگن (سانتیمتر):  
  دور گردن (سانتیمتر):  
  نتایج آزمایشگاهی
  25 (OH)D3  
  HDL (mg/dl)  
  FBS (mg/dl)  
  Free T4/T4  
  LDL (mg/dl)  
  TTG Ab (IgA)  
  Serum IgA  
  TC (mg/dl)  
  TSH  
  HbA1c (%)  
  TG (mg/dl)  
  ثبت فرم

V5.4.0.0